perioperative-20

1966年12月21日生阳历是什么星座

烧伤的处理可分为急救期急性期和康复期三个阶段在烧伤的不同阶段，作业疗法的目标和方法是不同的。

一急救期

(一)临床处理

一般认为，从烧伤发生到烧伤后72小时是烧伤急救期，此期临床处理的重点:是预防或治疗休克危重烧伤患者休克发生率高，发生时间也早，如果延误病情，会因休克时间长，缺血缺氧严重，爆发全身性感染，引发各种内脏并发症，甚至多器官功能衰竭而死亡。

(二)作业评定

全面评定应推迟到患者伤情稳定后进行此阶段治疗师做一般的了解，例如烧伤的部位程度和临床治疗的需要，患者伤前的功能状况个人兴趣爱好经济状况以及社会关系等。

(三)作业治疗的方法

1.夹板的使用

烧伤后24~48小时胶原合成和挛缩开始，因此，应尽早预防挛缩的发生一般累及关节的浅Ⅱ度以上的烧伤，必须使用夹板，并正确摆放体位夹板佩戴的时间视患者的耐受能力而异如果患者主动活动能力下降，则佩戴夹板时间应增加对于使用镇静剂不能主动活动的患者，除了治疗及敷料更换外，需要全天使用夹板如果患者能使用患肢进行功能性活动(如自我进餐或治疗性锻炼)，患者仅需要夜间使用夹板，维持抗挛缩体位夹板放置在敷料外面，用绷带或尼龙搭扣固定夹板。

2.体位摆放

大面积烧伤患者卧床时间长，关节经常处于非功能位，以致创面尚未痊愈即出现了功能异常，造成难以纠正的挛缩畸形根据深度烧伤愈合后瘢痕挛缩的好发部位，从早期开始使体位保持在功能位和对抗挛缩位，以预防瘢痕挛缩导致的畸形或功能障碍具体做法是:(1)伤后48h之内应平卧，休克期后如果头面部有烧伤，床头抬高30°左右，有利于头面部消肿，1周后恢复平卧。

(2)颈部:颈前烧伤时，去枕保持头部充分后仰(可在颈肩部放一个小长枕)防止颈前瘢痕挛缩，颈后或两侧烧伤，保持颈部中立位，预防颈两侧瘢痕挛缩畸形。

(3)腋部胸背部侧胸壁上臂烧伤时，上肢充分外展位(最好呈90°)，预防上臂与腋部及侧胸壁创面粘连和瘢痕挛缩。

(4)肘部:如上肢屈侧烧伤或环形烧伤，肘关节应置于伸直位烧伤以背侧为主，一般保持肘关节屈曲70°~90°，前臂保持中立位。

(5)手部烧伤:手的小关节多，活动强度大，患者伤后因怕痛而造成腕关节屈曲，指间关节屈曲和拇指内收畸形手背烧伤，宜将腕关节置于掌屈位，手掌或环形烧伤，以背屈为主全手烧伤，将腕关节微背屈，各指间用无菌纱布隔开，掌指关节自然屈曲40°~50°，指间关节伸直，拇指持外展对掌位，必要时采用塑料夹板做功能位固定(晚间夹板固定，白天取下活动)。

(6)臀部会阴部烧伤:保持髋关节伸直位，双下肢充分外展。

(7)下肢烧伤:若只有前侧烧伤，膝部微屈10°~20°，也可在膝关节后侧垫高15°~30°若膝关节后侧烧伤，膝关节保持伸直位，必要时用夹板做伸直位固定。

(8)小腿伴踝部烧伤:踝关节保持中立位，对无自控能力的可在床尾放置海绵垫或弹簧板装置，让患者脚蹬在垫或板上，尽量保持踝关节背屈位患者仰卧位时用支撑板顶在足底部，防止跟腱短缩形成足下垂。

3.抬高肢体，减少肢体肿胀可使用泡沫塑料垫或枕头抬高上肢同时应注意观察，预防臂丛神经牵拉损伤发生。

二急性期(acutephase)自急救期以后到伤口创面愈合的阶段为急性期根据烧伤程度，创面愈合是否需要植皮等因素，急性期可能从数日延续至数月不等。

(一)烧伤创面的处理

无休克的中小面积烧伤者，争取在伤后6h内进行早期清创已休克或可能休克的烧伤者，一般应待休克控制，妥善处理合并症后，再行清创。

浅度烧伤创面的处理:主要是止痛和保护创面，勿再受损伤，防止感染促进愈合Ⅰ度烧伤可予暴露，浅Ⅱ度烧伤可酌情选用包扎或暴露疗法大水疱应引流，无污染破损的水疱皮尽量保留水疱液混浊积脓则应去除若创面感染，可采用浸洗湿敷等方法清洁创面，必要时全身使用抗菌药物深度烧伤均宜采取暴露疗法，若包扎不应超过3~5天尽早切削痂植皮并严密覆盖创面。

(二)作业评定

1.了解病史详细询问烧伤处理的整个过程，既往史中重点了解患者有否糖尿病肺部疾患和精神性疾患等因为，上述这些疾患可能会影响到作业治疗。

由于大多数烧伤患者全身耐久性及精神耐久性明显低下，可采用表16-3-1所示的烧伤评定表，在短时间内对患者进行评定治疗师与患者面对面接触之前，必须充分收集患者相关信息收集的资料不仅局限于病历所记录的内容，还应该与医生护士理学疗法师(PT)相互沟通，了解各个专业针对患者的治疗目标和康复训练方案。

(1)受伤部位范围深度及治疗:烧伤深度可根据图示在人体图上标出受伤范围，还可以标出减张切开及植皮术的部位。

(2)有无气管烧伤使用人工呼吸机情况。

(3)受伤原因:由于有自杀动机或事件事故过失等原因导致精神功能低下，因此了解受伤时的状况就显得尤为重要。

(4)合并症:要了解全身脏器的情况，有无感染及其他外伤(骨折神经损伤肌腱损伤等)，是否合并精神疾患等相关资料。

(5)临床检查数据:它是掌握患者全身状态的重要信息，要了解检查项目及数据的正常值若异常会预示什么问题，关注这些数据将来会逐渐接近正常，还是会进一步恶化。

2.ADL能力

要把握在医生允许范围内的日常生活动作的完成程度包括床上活动用手的活动行走活动站立和坐下个人清洁卫生及进餐穿衣等方面。

3.行为和交流能力

4.认知-感悟状况(cognitive-perceptualstatus)。

5.肌肉神经状况包括关节活动度肌力和感觉测定。

6.活动耐受度

7.精神功能

精神功能是指除了合并精神疾患，还包括因受伤导致的心理性休克不安抑郁等，以及镇痛治疗所使用的镇静剂精神安定剂的影响，由于特殊环境可能会造成患者谵妄等治疗师要判断有无这些因素，并对其程度进行相应的分析。

8.相关的治疗及日程安排

要确认对烧伤局部的处置内容及水疗更换绷带等日程安排还要了解外科清创治疗和手术预定检查预定等情况。

9.禁忌及注意事项

特殊的运动及动作禁忌是资料收集的重要项目之一要事先与医生沟通，了解相关信息这对于康复小组能有效的协同工作至关重要。

10.社会状况

要确认家属构成房屋结构照顾者职业经济状况等相关信息。

表16-3-1烧伤评价表

(三)作业治疗的方法

作业治疗目的:主要是改善患者ADL的能力和技巧。

1.适应性措施例如，针对有些烧伤患者，因气管插管或口唇周缘烧伤，语言交流有困难，作业治疗师可采用交流板手势或眼神变化等形式，与患者进行交流。

2.夹板和体位的摆放继续维持在急救期的姿势和体位，并且根据每个患者参与活动的能力给予调整。

3.运动练习夹板和体位摆放应该结合运动练习运动对于烧伤患者控制肿胀防止肌肉萎缩肌腱粘连关节僵硬和关节囊短缩显得尤其重要烧伤患者的典型的运动练习，应遵循持续的被动运动;另一方面，是将患者的活动能力贯彻落实到日常生活活动中去连续运动练习的方案是:①被动ROM;②主动-助动ROM;③主动ROM;④功能性活动如果患者不能积极主动参与运动，则可以更换为被动ROM总之，只要条件许可，应尽可能鼓励患者做主动运动练习治疗师的作用，是指导患者恢复功能，定期检查伤口愈合情况和皮肤对运动的反应情况。

运动练习禁忌证:①存在裸露的肌腱;②新近植皮(植皮手术后的10天内);③骨折。

4.围手术期治疗(perioperativecare)植皮手术后的5~10天是围手术期一个大面积烧伤患者，可能需要多次植皮手术每次植皮手术，是一个新的围手术期开始例如，一个烧伤患者需要躯干上肢和下肢三次植皮手术每次植皮成活后，需要正确的围手术期治疗OT师在围手术期中的作用:是制作夹板，以固定身体植皮部位理想的夹板，应在手术前或术中制作，并在手术结束时使用一般，夹板与手术后敷料一起使用5~10天在此期间，为了使植皮成活，ROM练习是禁忌的当手术后首次打开敷料时，烧伤协作组评定植皮成活情况，并且制订恢复练习方案。

5.疼痛处理(painmanagement)作业治疗师必须重视疼痛问题有许多严重烧伤患者无法口头表达主观感受到的疼痛例如，更换敷料或治疗性锻炼时治疗师应观察及掌握患者对疼痛的客观反应指标，例如，血压心率呼吸表情变化并且根据这些客观反应，及时调整治疗强度或时间其他疼痛处理技术还有牵引(distraction)想象(visualization)鼓励患者主动参与运动及更换敷料。

6.环境适应(environmentaladaptation)从急性期开始至整个恢复期，作业治疗师可针对患者所处的环境及其需要，对有些设施进行改良，以提高患者ADL能力和独立性。

7.宣传教育治疗师可鼓励患者及其家庭成员亲戚朋友同事等之间进行联络，他们可以通过电话信件录音磁带礼品等形式进行交流他们可能需要学习新的方法，来接触或安慰患者，治疗师可以提供这方面的指导另外，还可以积极地提供患者职业业余爱好等相关方面的信息。

8.出院计划因经济状况等诸多因素，烧伤患者不可能长时间住院治疗，所以，在出院前期，应做好患者的出院计划出院计划需考虑的因素有:患者所在社区的(或乡村)可利用资源家庭环境的改造出院后的继续治疗等作业治疗师应与患者所在社区建立联系，以保证患者出院后能继续受到治疗。

9.治疗协作组之间的交流协作组成员之间交流互通信息是非常重要的作业治疗师可以提醒各成员注意患者的体位摆位夹板正确使用预防挛缩以及改造环境等方面的知识和经验。

10.急性期的支持和心理社会的调整所有烧伤患者，无论年龄大小，都会不同程度地反映出一些心理反应，包括害怕死亡退缩焦虑和抑郁。

烧伤患者的即刻反应是欣慰，庆幸自己死里逃生随着产生自恋性退缩，表现为拒食嗜睡，这些是为了集中精力，求得生存而采取的对应机制倒退儿童行为似婴儿，口吃遗尿弄污自己不合作成人表现为不合作要求多住院稍久即进入哀伤状态。

由于感到了烧伤给自己带来的损失，因而产生忧伤讷滞淡漠以上是正常的适应性防御反应，工作人员和家属不必惊慌，不要人为阻止此过程，以免以后真正陷于深度的病理性抑郁。

适应不良反应包括否认脱离分裂否认反应是患者拒绝承认自己创伤的严重性，实际是心理上无法接受创伤的现实脱离则是明知创伤的存在，但心理上难以接受，因而将毁容等创伤部位从整体中分裂出去，如更换敷料时将头转过去或闭眼医护人员应使患者了解问题产生的根源，洞察面对的现实，必要时采用行为矫正疗法，或辅以药物治疗，改变其脱离反应，以及噩梦惊恐厌食等心理障碍。

最后是患者害怕出院，担心出院后家庭学校朋友同事如何对待自己，自己在体能上和才能上是否仍有竞争力出院后则不愿返回原工作岗位，不愿参与社会活动，甚至不愿上街购物，主要原因仍在于美容和自尊此外，还有一些客观的心理障碍，如注意力减退对日常生活的兴趣减退容易激动抑郁性功能减退等等。

在疏导患者的情绪反应时，也应做好家属的工作使家属了解病情，克服其震惊与焦虑解释治疗措施的必要性和正确性，帮助患者渡过困难的兴奋期和倒退期召开已出院和将出院患者的家属座谈会，解除家属顾虑，从而使家属愿意将患者接回家中三康复期(rehabilitationphase)康复期是指继急性期以后直至瘢痕成熟瘢痕成熟时间需6个月至2年当瘢痕颜色成苍白色，而且胶原合成停止，即可认为瘢痕稳定成熟。

(一)作业评定

1.继续评定烧伤患者的潜能(capacities)和能力(abilities)例如，关节活动度和肌力。

2.功能评定:自我照料家务劳动有条件的康复部门可采用标准评定，例如，FIM量表或ValparWorkSamples量表其优点是，这些标准测试提供了客观的资料。

(二)瘢痕的处理(scarmanagement)。

1.瘢痕的分期

烧伤后瘢痕可分为增生型和非增生型，后者仅占极少数，其增生时间短，仅数周至数月，增生程度轻;烧伤后瘢痕多数为增生型，增生时间长且程度严重无论是增生型还是非增生型，从瘢痕形成至成熟都经历两个时期，即增生期和成熟期。

(1)增生期:深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤创面愈合后1~3个月，开始瘢痕增生初期由淡红色转为鲜红色，表面变粗糙，继而出现硬结，轻度瘙痒随之逐渐加重，创面愈合后6个月左右瘢痕增生达到高峰，颜色由鲜红色转为深红色或紫红色;表面可见粗细不均匀的毛细血管网;表皮菲薄，角质层增厚，干燥易破裂;瘢痕厚度可增至数毫米，由于瘢痕增生厚度不一致，表面呈高低不平，但增厚的边缘不超过深度烧伤的边界;瘢痕坚硬无弹性，瘙痒加剧，刺痛，触之疼痛加剧并有灼热及紧缩感，关节活动部分或全部受限制，瘢痕挛缩可造成关节脱位和畸形总之，增生性瘢痕的特点可概括为3R:Red(红)Raised(凸)Rigid(硬)。

(2)成熟期:增生性瘢痕增生达高峰后，增生开始减退并逐渐成熟而软化，但由于瘢痕增生所造成的关节脱位和畸形的后遗症，并不随着瘢痕成熟而复位或矫正瘢痕成熟过程缓慢，通常需经历6~24个月，少数病例可延长3~4年或更长同一个体不同部位瘢痕的成熟时间也不一致瘢痕开始成熟的标志，是颜色由深红色或紫红色逐渐转为紫色或褐色，最后与周围皮肤颜色相似;瘢痕表面毛细血管消失;厚度逐渐变薄，完全成熟的瘢痕与周围皮肤在同一水平，表面高低不平变为不明显或消失，但瘢痕表面角质层仍增厚和干燥;质地逐渐变软，但仍较周围正常皮肤为硬;皮下脂肪未烧伤或切痂手术时保留皮下脂肪的区域，瘢痕成熟后仍有一定程度的弹性;在瘢痕成熟过程中疼痛最先消失，而瘙痒可持续至瘢痕完全成熟，紧缩及灼热的感觉随着瘢痕的成熟而逐渐消失总之，成熟瘢痕的特点可概括为3P:Pale(苍白)Planar(平坦)Pliable(柔软)。

2.瘢痕评价烧伤瘢痕指数(theBurnScarIndex，VancouverScarScale)是根据瘢痕的柔顺性血管化程度厚度及色素沉着情况来判断瘢痕指数有助于指导作业治疗师评估瘢痕成熟阶段，及其瘢痕处理的效果瘢痕的大小(长度幅度隆起高度)色泽以及给予压迫后的色泽硬度等相关评价(见表16-3-2)经过植皮手术的病例，还要对植皮片的形状边缘的瘢痕状况进行评价。

表16-3-2瘢痕的评价

③筒状绷带加压法(图16-3-3):用于伤口表面可承受一定压力时，弹力绷带和压力衣之间的过渡时期3岁以下生长发育迅速的儿童尤为适用这种绷带为长筒状，有各种规格，可直接剪下使用，根据选择尺寸不同，压力分为低压力(5~10mmHg)，中等压力(10~20mmHg)和高压力(20~30mmHg)。

图16-3-3筒状绷带加压法

制作材料(a)海绵:其特点是柔软，产生的剪切力小，价格便宜，但在压力下易变扁平，不能提供足够的局部压力。

(b)塑料海绵:其特点是富有弹性，能增加局部压力缺点是质地硬，易增加剪切力，且价格昂贵，偶尔会产生过敏但因其易于在高温下塑形，并能根据瘢痕进展改变外形而在临床上得到广泛使用。

(c)弱力胶:其特点是极易塑形但因其价格昂贵，当瘢痕进展时，不能做出适应性的改变，且不能调节或加以改制，临床上较少使用。

(d)硅酮啫喱:许多临床研究证实，硅酮啫喱能较好地抑制或预防瘢痕的增生，促进瘢痕的成熟因其伸展性与皮肤接近，覆盖在瘢痕处不会影响关节的活动另外，该物成分稳定，细菌不易通过，如保养得当可持续使用半月以上但切忌将其覆盖在未愈合的创面上。

制作步骤(a)根据需加压的部位和形状，确定所需压力垫;(b)用透明塑料画出瘢痕的形状并确定压力垫的大小和形状;(c)将确定好的形状画于压力垫材料上;(d)通过加热塑形或打磨出所需形状;(e)如用于关节部位，则需在表面用刀割出缺口以保证关节的正常活动注意事项压力垫的大小与形状要视瘢痕的情况而定，既要能覆盖瘢痕表面，同时要考虑活动等因素的影响，不宜太大，也不能太小太大使压力减低，太小在活动时不能完全覆盖住瘢痕压力点的外部最好加用棉质套，以减少过敏次外，压力垫最好有自己的固定系统。

在制作过程中，下述几个问题应值得注意。

◎压力垫必须完整地覆盖整个瘢痕:对于大瘢痕区，使用整块垫;对于相隔较远的散在瘢痕，可使用碎片;对于增生性瘢痕，要盖住边缘外3~4mm;对于瘢痕疙瘩，为了避免向外生长应盖住边缘5~6mm。

◎身体凸凹面问题:曲率半径很小的骨性突起应避免太大的压力，如尺骨桡骨茎突对于凹面应将其充填并确信压力垫完全与瘢痕接触按常规在其顶部放上垫子，使瘢痕真正受压(图16-3-5)。

a.填充门面

b.建立曲度

图16-3-5凸凹原则

◎边缘斜度:采用斜度不同的边缘对瘢痕压迫的效果不同(图16-3-7)斜度小的边缘处压力最大(图16-3-7a)，适用于放置压力衣开口处，因为在该处压力衣产生的压力较弱，衣垫有互补作用边缘斜度大的垫下压力是均匀的，由于边缘处压力衣接触不到皮肤，避免了正常皮肤组织受压(图16-3-7b)。

图16-3-7不同斜度下的压力垫边缘压力示意。

◎躯干压力垫(图16-3-9):胸部腹部背部腋部臀部会阴。

图16-3-9躯干压力垫

◎下肢压力垫(图16-3-11):腿部膝部踝部足背。

图16-3-11下肢压力垫

(3)压力治疗的作用压力治疗的作用主要有以下几个方面:。

1)控制瘢痕增生:压力治疗可有效预防和治疗增生性瘢痕。

2)控制水肿:可促进血液和淋巴回流，减轻水肿。

3)促进肢体塑形:可促进截肢残端塑形，利于假肢的装配和使用。

4)预防关节挛缩和畸形:通过控制瘢痕增生可预防和治疗因增生性瘢痕所致的挛缩和畸形。

5)预防深静脉血栓:压力治疗可预防长期卧床者的下肢深静脉血栓的形成。

6)下肢静脉曲张:可预防从事久坐或久站工作人群下肢静脉曲张的发生。

(4)压力治疗的作用机制和效果:烧伤后增生性瘢痕的重要病理改变:为血管扩张，胶原纤维增生，排列杂乱，成螺旋状或结节状压力治疗的主要作用在于:当局部压力达到1.33~2.0kPa(10~15mmHg)时即会造成组织缺血，使螺旋状胶原重新排列，组织二氧化碳分压上升，氧分压下降，血管数量减少，管腔变窄，内皮细胞变性，核破碎等，造成组织缺血，限制了瘢痕增生;缺氧状态下承担细胞生物氧化功能的线粒体肿胀空泡化，使成纤维细胞增生受阻，生成胶原纤维的能力大减;缺血后α-M球蛋白减少有利于胶原酶的出现，从而破坏胶原纤维;缺血后合成粘多糖的酶减少，水肿减轻，减少了粘多糖的沉积与合成，使胶原生成减少，瘢痕减轻取加压与未加压的瘢痕组织进行光镜与电镜观察，效果截然不同(见表16-3-3)。

表16-3-3增生性瘢痕加压与未加压组织学比较。

3)长期使用:对于可能增生的瘢痕，从创面基本愈合开始，持续加压至瘢痕成熟，一般需1~2年，甚至3~4年另外，长期使用也指每天应用的时间长，每天应保证23h以上有效压力，只有在洗澡时才能解除压力，每次解除压力时间不超过30~60min。

(8)弹力材料的选择及应用:

1)弹力绷带:适用于身体各部位，包扎时由肢体的远端缠向近端，开始应用时压力不宜过大，待患者适应后再逐渐增加压力。

2)弹力布:由含有橡筋的纤维织物织成布料，裁剪后制成套状应用，具有较强的弹性，而且弹性持续时间较长，耐用但纤维织品较厚，表面粗糙，欠柔软，初愈的创面表面垫一层纱布为宜，避免蹭破初愈的上皮。

3)弹力服:利用具有一定弹力和张力的尼龙类织物，使用双苯二甲酸乙二脂纤维及含有88%以上聚氨甲酸乙酯的长链聚合体纤维组成的珠罗纱立体织物，制成的Jobst弹力服面罩背心短裤等，由于纤维细，薄而软，穿着既合体又轻便，但弹性不如弹力布大。

4)弹力套的戴法:初愈的创面皮肤较嫩，内层敷1~2层纱布再戴弹力套，平铺后尼龙搭扣黏合加压原则上实行24h连续加压，切勿在睡觉时解开，这样会把白天加压的效果抵消为使体表凹陷部位亦能均匀受压，需在弹力套下放置压力垫，例如，聚乙烯树脂海绵硅酮胶泡沫或纱垫等软垫或硅酮硬垫硅酮弹性垫等。

为了获得加压治疗的良好效果，应在瘢痕未隆起之前开始加压;压力一般为3.3kPa(25mmHg);加压应持续，除漱洗以外不要解开，压迫6~12个月。

头面部:头面部瘢痕的加压治疗，是采用透明塑料面罩或弹力头套在眼鼻口部开窗，若眼睑不能闭合，需加眼罩，以湿润角膜弹力头套是用尼龙织物裁制而成，套紧整个头部，在眼耳鼻处开窗于凹凸不均空隙处加垫(如图16-4-18)颈部:颈矫形器，可采用由垫棉花纱块的石膏颈围，最好用热塑夹板制成颈前矫形器，上达颏部和下颌内缘，依颈部的角变塑形，至颈下方呈凸向前的边缘用宽带在夹板后方扣紧固定于颈部(如图16-3-19)腋部:将肩关节固定于约90o~110o外展外旋的位置腋部矫形器(飞机架)可用热塑全接触夹板，对腋部也施加压力，用带子固定(如图16-3-20)肘关节:肘窝瘢痕挛缩，易发生肘屈曲和前臂旋前畸形宜使用掌侧肘夹板，将肘关节固定于伸直及旋后位，外加人字形绷带包扎夹板只于夜间睡眠时应用，白天可解除夹板做功能锻炼(如图16-3-2116-3-22)躯干:用弹性包扎压力衣均可很好地控制瘢痕，但肩胛间区和臀皱褶处例外应用压力衣时，应加入弹性垫子，用缝线固定，增加局部体表压力，以控制和治疗肥厚瘢痕。

臂和腿:肢体呈圆柱状，穿裁制的压力衣可控制瘢痕髋部可于压力衣下加穿紧身三角裤关节屈侧有瘢痕挛缩倾向者，应使用矫形器。

髋关节:髋关节固定在伸直并外展15°~20°位置俯卧位可帮助减轻屈曲挛缩。

膝关节:使用膝后全接触伸展夹板，加弹性包扎，将膝部固定于伸直位只需在夜间固定，但若膝部不能全伸直，应全日应用，只于锻炼期间除去夹板(图16-3-23)踝关节:使用长(包括膝)或短(达膝远段)背侧夹板用绷带包扎固定于夜间或加上白天制动期间使用锻炼时，需做踝关节背伸跖屈足内外翻运动(图16-3-24)足部:足底烧伤很少形成肥厚瘢痕足背烧伤瘢痕，可致足背屈或拇过伸畸形，宜于夜间使用足背全接触夹板足底瘢痕可引起拇趾屈曲畸形全足有烧伤瘢痕需用小腿-足全接触前后夹板，加压力包扎，夜间或非锻炼期间予以固定。

图16-3-18弹力头套

回答于 2019-08-05

哪些职业可以澳洲技术移民

射手座.

星座是按阳历计算的.

摩羯座 12月22日------1月19日。

白羊座 3月21日-------4月19日 。

金牛座 4月20日-------5月20日 。

双子座 5月21日-------6月21日 。

巨蟹座 6月22日-------7月22日 。

狮子座 7月23日-------8月22日 。

处女座 8月23日-------9月22日 。

天秤座 9月23日------10月23日 。

天蝎座 10月24日-----11月21日 。

射手座 11月22日-----12月21日 。

摩羯座 12月22日------1月19日 。

水瓶座 1月20日-------2月18日 。

双鱼座 2月19日-------3月20日。

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6. 电气工程师（Electrical Engineers）；

7. 电子工程师（Electronics Engineers）；

8. 工业、机械和生产工程师（Industrial, Mechanical and Production Engineers）；

9. 其他工程专业人员（Other Engineering Professionals）；

10. 其他医生（OtherMedical Practitioners）；

11. 注册护士（RegisteredNurses）；

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会计和IT的申请人数一直很多，澳臻移民提醒，评估得分满60分就可以申请澳洲技术移民了。

心电图以及心肌梗死的问题

目的

简述

149

例

岁以下小儿先心病患儿的围术期护理。方法。

对

149

例先心病

手术患儿的围术期护理措施的观察。结果。

134

例治愈出院，死亡

15

例，其中

VSD

伴重度

肺动脉高压

例

;TOF 5

例，

TGA 3

例

完全房室管畸形

例

完全型肺静脉畸形引流

例。单

纯

VSD

、

ASD

无一例死亡。

结论

护士扎实的理论基础、

良好的沟通技能、

丰富的临床经验、

果断的判断能力、娴熟的配合技巧都是保证手术成功的关键。

󰀀󰀀

【关键词】

小儿先天

性心脏病

围术期监护

护理措施及体会

󰀀󰀀

随着小儿先天性心脏病

(CHD)

诊治技术的进

步，

手术年龄日趋低龄化。

婴儿期即对先心病实施手术根治，

预计成人先天性心脏血管病就

将逐渐减少。然而先心病的小儿，病理生理变化大，发育差，因此除了手术技巧，麻醉体外。

循环技术外，科学的围术期监护亦有其独特性。本文对第三军医大学新桥医院。

2005

～

2007

年

月收治的

149

例

岁以下小儿先心病手术患儿的护理措施进行回顾总结。

󰀀󰀀

1

资料

和方法

󰀀󰀀

1.1

一般资料

在

149

例患儿中，

男

89

例，

女

60

例，

年龄

天～

岁，

平均

(7±

0.97)

天

体重

2 600

～

9 000 g

，

平均

(6 800±

1 940)g

，平均准备时间

天，术后监护时间

天，住院

时间

14

天。

󰀀󰀀

1.2

手术种类

室间隔缺损

(VSD)99

例

其中伴有中～重度肺动脉高压

14

例

，房间隔缺损

(ASD)14

例，肺动脉瓣狭窄

(PS)3

例，完全肺静脉异位引流

例，法洛四联

征

(TOF)17

例，右位心、单心室

例，完全房室管畸形

例，右冠状动脉右室漏

例，完全

大动脉转位

(TGA)6

例。

󰀀󰀀

1.3

手术方法

麻醉后胸骨正中切口，常规建立体外循环，降。

温。阻断主动脉后灌注

4

℃

冷心肌保护液，压力

30 mm Hg

，速度

160

～

200 ml/min

，首次量

15

～

20

ml/kg)

，每隔

20

min

追加一次，为首剂量的

12

。根据患儿年龄、

VSD

位置和

ASD

大小，经右房或肺动脉，用

Dacron

或心包补片修补。升温、主动脉开放，心脏复跳，自主。

循环稳定后停体外循环，常规超滤。

10 min

左右至红细胞压积

(HCT)

达

30%

以上，中和肝素，

分别拔管、止血及关胸。

󰀀󰀀

1.4

转流时间

最短

28 min

，最长

237 min

，平均

87.5 min

，

主动脉阻断时间最短

0 min

，最长

140 min

，平均

46.1 min

。

󰀀󰀀

1.5

心脏复跳情况

开放循

环后心脏自动复跳

127

例，

电极复跳

22

例。

󰀀󰀀

2

结果

󰀀󰀀

134

例治愈出院，

死亡

15

例，

其中

VSD

伴重度肺动脉高压

例

;TOF

例，

TGA

例

完全房室管畸形

例

完全型肺静脉

畸形引流

例。单纯

VSD

、

ASD

无一例死亡。

󰀀󰀀

2

护理体会

󰀀󰀀

2.1

术前访视

术前

日巡回护士去病房，

阅读病例、

探视及向其家属了解患儿情况，摘录有关检查数据，做到心。

中有数。患儿年龄小，体重低，护士通过形体语言如触摸安抚、面带微笑地与患儿接触，避。

免了患儿年龄小不能核对姓名而发生差错。

需向家长讲解禁食禁饮的必要性，

防止麻醉中出

现误吸

一般婴幼儿禁食

4

h)

，由于婴幼儿耐受饥饿的能力差，患儿择期手术宜排在上午第。

一台为宜

[1]

。

󰀀󰀀

2.2

手术间及物品的准备

小儿体温受外界影响，

所以接患儿入室前先把

温度调高

2

℃

～

4

℃

，相对湿度保持不变

(60%)

。术前手术床上铺好变温毯，降温时，巡回护。

士在体外循环开始时，在患儿头部置冰袋，同时将室温迅速下调至。

16

℃

到心内操作完毕开

始升温时，即撤除头部冰袋，改用。

38

℃

湿毛巾敷于头部，以协助升温，室温上调至。

24

℃

～

26

℃

。冬季输液、输血可使用加温器，避免输入大量冷液体。为了控制液体的入量，输液使。

用精密可控制流量的输液器。

调节血压的药物更应该精确，

用

50 ml

空针抽取经输液泵滴入。

另外备

22

号动脉留置针，肝素溶液，行桡动脉穿刺。

󰀀󰀀

2.3

麻醉前、后的配合

心脏手

术应避免患儿哭闹加重缺氧，术晨患儿由家属陪伴到手术室门外，待麻醉准备工作完毕后，

经过查对根据患儿的体重及麻醉医生的医嘱，给予氯胺酮。

(5

～

6 mg/kg)

肌内注射，待患儿入

睡后抱入手术间，立即建立静脉通道。在麻醉诱导中要协助麻醉师注意患儿呼吸，

血压，心

电图等变化。为避免各种刺激，患儿的导尿，测肛温、鼻咽温，动脉及深静脉穿刺可在麻醉。

后进行。

󰀀󰀀

2.4

手术体位

患儿置平卧位，胸骨用软枕垫高

5 °

～

15 °

，肘、踝和肩胛等突

出部位用软垫保护。一方面有利于手术野的暴露，便于操作。

另一方面小儿皮肤娇嫩，长时

间皮肤受压容易引起压疮。

󰀀󰀀

2.5

术中出入量的管理

患儿体外循环手术危险性大，

需开

放的静脉通道多，要求护士有熟练的穿刺技术和经验。严格控制入液量，

10 kg

以下的患儿

尤为重要，避免盐水输入过多，配制药物时均用葡萄糖注射液稀释。

[2]

。输液量均由小儿血

液循环较成人快，短时间内大量液体进入体内造成肺水肿、心衰等并发症。在体外循环中，

应将所有静脉通道控制到最小化，

保证通道暂时关闭。

手术中尿量的观察成为护理工作的重。

点之一，保持血钾浓度在正常范围，可根据血气结果和见尿补钾的原则，

500 ml

尿量补

～

2

。术中及时向麻醉医生和转流医生汇报转流前、转流中，及停体外循环后的入液量及尿。

量。输血量的多少应根椐年龄、

体重、心脏类型及出血量和动静脉的变化来决定，

既要防止

输液过少所致的低血容量，

又要防止输液过量加重心脏负担。

我们的做法是对有全血的纱布

过秤定量，对吸引瓶内及其他含血液体测。

Hb

然后推算其血量。

󰀀󰀀

2.6

监测生命体征

术

中监测心电、呼吸、有创动脉压、经皮血氧饱和度、三路体温、尿量及心内压力等。巡回护。

士注意观察监护仪数据，

与手术、

麻醉、

转流医师保持联系，

及时检查和调整探头、

线路

或

管路

，以确保监测准确和稳定。超滤能提高血浆胶体渗透压和红细胞压积，将红细胞压积。

提高至

33%

～

35%

，使血流动力学得到了良好恢复，有利于心功能的改善。

但超滤时动脉血

压有时会偏低，

巡回护士需严密监测动脉压和红细胞压积的变化。

准备除颤器、

临时心脏起

搏器等，以备急用。

󰀀󰀀

2.7

器械和材料

患儿的心肌组织发育不成熟，手术视野小，故所。

用的手术器械和材料应与其相匹配，要求精细、损伤小、易操作、方便手术，如小号胸撑、

婴儿型主动脉阻断钳、细齿无损伤镊、显微持针器、

9

mm

或

13

mm

针的

5/0

、

6/0

prolene

线、

8 mm

或

9 mm

针的

5/0

、

4/0

带垫片涤纶线、

16

或

18

号胸腔引流管等。用小儿进口胸

骨钢丝

(12

mm×

28

mm)

缝合胸骨，

3/0

弯纽线缝皮肤。

󰀀󰀀

2.8

术中配合

小儿皮肤嫩，在

进行各项操作时应特别注意，

为了避免皮肤烧伤，

各穿刺部位及手术切口用碘伏消毒。

在固

定体外循环管道时应将剖胸单提起再夹固定钳避免夹伤皮肤。

因为低体重和小婴儿的心内直

视手术，手术视野小，有一定的难度，器械护士熟悉每个手术的方法和每个操作步骤，

跟踪

手术全过程传递器械和配合手术的每个动作要做到主动、

准确、快捷、轻柔，

减少或避免不

必要的重复或误传。台上医护有效配合，是在最短的时间内成功完成手术的关键之一。

󰀀󰀀

3

小结

󰀀󰀀

低龄儿的手术极富挑战性，手术的成功，与手术护理配合有着密切的联系，通。

过

149

例手术，

我们总结出一套适合低年龄患儿的手术配合经验。

手术过程中，

巡回护士安

置体位，协助降温，了解尿量，观察生命体征，并与手术、麻醉、体外循环医师密切配合。

器械护士合理选择手术器械与材料，

每个传递步骤准确无误。

护士扎实的理论基础、

良好的

沟通技能、丰富的临床经验、果断的判断能力、娴熟的配合技巧都是保证手术成功的关键。

objective the perioperative nursing care of 149 cases of children below 1 years oldchildren with congenital heart disease. Method observation of 149 cases of congenital heart disease operation in children perioperative nursing measures. Results 134 cases were cured,15 cases of death, in which VSD associated with severe pulmonary arterial hypertension in 5 cases; TOF 5 cases, TGA 3 cases; 1 cases of complete atrioventricular canal malformation;total anomalous pulmonary venous drainage in 1 cases. Simple VSD, ASD with no death.Conclusion nurses solid theoretical foundation, good communication skills, rich clinicalexperience, decisive judgment ability, skilled cooperation skills are the key to a successful operation. [Keywords] in children with congenital heart disease perioperative care nursingmeasures and experience with pediatric congenital heart disease (CHD) in diagnosis and treatment of the progress of technology, operation increasingly young age. Infant of congenital heart disease operation cure, is expected to adult congenital heart disease will be reduced gradually. However, congenital heart disease in children, pathological and physiologicalchanges, growth is poor, so in addition to the operation skills, anesthesia and extracorporeal circulation technology, scientific perioperative care has its unique. The Third Military Medical University Xinqiao Hospital from 2005 to 2007 March were nursing measures of 149 patients under 1 years of age in children with congenital heart disease operation were reviewed. 1 dataand method 1.1 general data in 149 patients, male 89 cases, female 60 cases, aged from 2days to 1 years, averaged (7 ± 0.97) days; the weight of 2600 ~ 9000 g, the average (6800 ± 1940) g, the average time 3 days time, postoperative care 2 days, hospitalization time of 14 days. 1.2 operation types of ventricular septal defect (VSD) in 99 cases (including associated with moderate and severe pulmonary hypertension in 14 cases), atrial septal defect (ASD) in 14 cases, pulmonary stenosis (PS) in 3 cases, total anomalous pulmonary venous drainage in 3 cases, tetralogy of Fallot (TOF) in 17 cases, 2 cases dextrocardia, single ventricle, complete atrioventricular canal malformation in 3 cases, right ventricular and right coronary artery fistula in 2 cases, complete transposition of the great arteries (TGA) in 6 cases. 1.3 operation methods anesthesia after median sternotomy, conventional extracorporeal circulation, cooling.Aorta perfusion after 4 ℃ cold cardioplegia, pressure of 30 mm Hg, speed of 160 ~ 200 ml/min,the first volume of 15 ~ 20 ml/kg), every 20 min supplements one, led by the 12 dose.According to age, location and size of the VSD ASD, right atrial and pulmonary artery, Dacron or pericardial patch. Heating, opening of aorta, heart Rebeating, stop automatic cycle stability after cardiopulmonary bypass, conventional ultrafiltration of about 10 min to the hematocrit (HCT) is more than 30%, and heparin, respectively, extubation, hemostasis and closed chest.1.4 bypass the shortest time 28 min, the length of 237 min, 87.5 min on average, aortic cross-clamp time shortest 0 min, the length of 140 min, 46.1 min on average. 1.5 heart Rebeating after open loop automatic Rebeating in 127 cases, electrode Rebeating in 22 cases. 2 results of 134 cases were cured, 15 cases died, in which VSD associated with severe pulmonary arterial hypertension in 5 cases; TOF 5 cases, TGA 3 cases; 1 cases of complete atrioventricular canal malformation; total anomalous pulmonary venous drainage in 1 cases.Simple VSD, ASD with no death. 2 nursing 2.1 preoperative interview 1 days before surgery nurse to ward, reading case, to visit and to the family to understand children, extract relevant inspection data, do know the score. Children younger age, low body weight, body language such as nurses through touch comfort, with a smile to come into contact with children, to avoid the infants cannot check the name errors. Need to explain the necessity of parents of fasting, to prevent the emergence of aspiration (general anesthesia in infants fasted for 4 h), because of the ability of infant tolerance hungry poor children undergoing operation, should be arranged in the morning the first appropriate [1]. 2.2 operation and preparation of goods infantile temperature affected by the outside, so the connection with burglary before putting temperature up to 2 ℃ ~ 4 ℃, relative humidity remained unchanged (60%). Preoperative operation bed with warm blankets, cooling, itinerate nurse at the start of CPB, home ice in children with head, while the room temperature quickly down to 16 ℃; intracardiac operation to start warming up, namely removing head ice bag, with 38 ℃ wet towel on the head, to assist the heating, room temperature rise to 24 to 26 DEG C. Winter infusion, transfusion can use the heater, avoid a cold liquid. In order to control the liquid quantity, infusion using precision can infusion control flow. Drug for regulating blood pressure should be more accurate, with 50 ml needle extraction by infusion pump drops. In addition to prepare 22 artery indwelling needle,heparin solution, radial artery puncture. 2.3 before anesthesia, after the operation with the heart should avoid the children crying aggravating hypoxia, in the morning the children from families with to the operation room door after anesthesia, after preparation is completed, after checking based on children's weight and anesthesia doctor, ketamine (5 ~ 6 mg/ kg)intramuscular injection, the children were asleep put into operation, immediately establish vein channel. After induction of anesthesia in children with attention to assist the anesthesiologist respiration, blood pressure, ECG changes. In order to avoid all kinds of stimulation, children with urethral catheterization, measured rectal temperature, nasopharyngeal temperature, artery and deep vein puncture can be carried out after anesthesia. 2.4 operation with the supine position, the sternum with soft pillow 5 ° ~ 15 °, cushion elbow, ankle and shoulder such prominent position. On one hand, facilitates the operation field exposure, convenient operation; on the other hand, pediatric skin delicate skin, long time compression is easy to cause pressure sores. Input and output management of children with cardiopulmonary bypass operation risk big cholecystectomy in 2.5, venous access to be open, to。

原发醛固酮增瘤手术后血压什么时候达到正常

下壁心肌梗死是毫无疑问的，

但是，感觉后壁也可能有问题，

不知道医院为什么没有加做后壁导联的心电图（V7， V8，V9）。

如果医院没有做，

说明当时接诊的医生似乎并非专业。

为什么说是下壁心肌梗死呢？

因为

Ⅱ Ⅲ AVF导联ST段明显太高（就是高尖的尖尖后面的部分）

他表示的就是心脏的下壁，

所以说下壁梗死是确定的，

为什么说后壁也有问题呢？

因为V2导联R波稍高，ST段压低，

正常情况下是不应该出现的，

这种情况高度提示后壁梗死，

并且，下壁梗死很容易合并后壁梗死，

这在心内科医生是个常识性的问题。

治疗？

不知道楼主是要知道什么？

如果不是学医的，

那么，可能我说得清楚，您不一定看得懂，

就如上面的那些，

您看懂了吗？

我已经尽量最大的努力试图使您看懂。

如果心肌梗死6小时内，

静脉溶栓是必要的，

尿激酶150万单位半小时内静脉滴完，

并且，

越早越好，

在有条件的医院，

可以考虑介入治疗，（俗称支架）

但是，必须在有条件的实力较强的医院。

还有，

肠溶阿司匹林，波利维，－－抗血小板聚集，

他汀类调脂药物－－稳定斑块，降脂。

硝酸甘油类药物－－扩张冠状动脉，

低分子肝素－－抗凝，

这些都是必要的。

其余的要根据情况来看。

譬如，血压高，要降压药。

护理，

近几日绝对卧床，

大小便要在床上，

低盐低脂饮食，

密切监护心脏，血压，

祝早日康复，

期待您的高分，呵呵。

再有疑问可以留言。

原文地址：http://www.qianchusai.com/perioperative-20.html